學術園地
趙益民 博士、教授
（作者簡介： 趙 教授長期專業(yè)從事血小板功能研究，現(xiàn)就職于蘇州大學附屬一院血液研究室、衛(wèi)生部止血凝血重點實驗室及江蘇省血液研究所。）
一、血栓性疾病的危害及血小板功能的關系
血栓性疾病（如心梗、腦梗等）具有高發(fā)病率，高致殘率和高致死率，已成為目前全球死亡率最高的疾病。血小板在血栓形成中起關鍵作用，也是動脈血栓的主要成份。在醫(yī)學臨床實踐中抗血小板藥物（如阿司匹林等）是血栓性疾病治療和預防的主要措施�？茖W研究也證實血小板功能異常（可以表現(xiàn)為聚集率增高或聚集率降低）時發(fā)生血栓性疾病和出血性疾病的風險增加。因此，要維護機體處于健康狀態(tài)，避免血栓或出血性疾病的發(fā)生，控制血小板功能處于合理的功能狀態(tài)范圍內(nèi)十分重要。
二、抗血小板藥物個體差異與血小板功能檢測的應用
抗血小板藥物目前是臨床對血栓性疾病進行預防和治療的有效的和重要的 “ 核心措施 ” 。 1985 年時任美國衛(wèi)生與民眾服務部部長馬格麗特 . 赫克勒（ Margaret Heckler ）就向全美中老年人推薦：每天服用一片阿司匹林預防血栓性疾病。阿司匹林的抗血栓機理主要是通過抑制機體中血小板的功能實現(xiàn)預防血栓的目的。但專家們的研究發(fā)現(xiàn)，機體對阿司匹林等抗血小板藥物的反應差異很大。近年來國內(nèi)外專家對抗血小板藥物個體差異進行了廣泛而深入的研究，基本認為約有 30% 的個體在使用抗血小板藥物會出現(xiàn)無反應性（無效），相關研究也證實同時還有約 10% 的患者使用抗血小板藥物后會出現(xiàn)出血，其中嚴重出血約達到 1.6% 。盡管抗血小板藥物應用總體利大于弊，但由于機體對抗血小板藥物存在十分明顯的的個體差異，抗血小板藥物無效的患者中發(fā)生血栓或再次發(fā)生血栓的幾率大大高于抗血小板藥物有效的患者，這種差異可高達 5 倍！因此，如果及時檢測出抗血小板藥物無效的患者以及用藥過量或不適的患者，抗血栓的預防、治療效率將得到大大提高！而由于以往檢測技術困難及相關專業(yè)知識普及不足，目前 95% 以上的高風險人群及血栓病患者都沒有得到血小板功能檢測，無法及時發(fā)現(xiàn)抗血小板預防、治療無效及受到不利影響的群體，其治療或預防的效果只能靠臨床觀察總結甚至聽天由命。或許正是由于目前血小板功能檢測缺失導致目前血栓性疾病危害十分嚴重。因此，開展血小板功能檢測不僅可以作為血栓性疾病的診斷依據(jù)，而且更重要的是還可以對預防和治療使用抗血小板藥物的療效進行有效評價和監(jiān)控，幫助臨床醫(yī)師進行必要的用藥調(diào)整，確保對血栓性疾病預防和治療達到預期效果并避免或減少毒副作用。
三、目前血小板功能檢測方法及應用現(xiàn)狀
血小板功能檢測的方法有多種，依據(jù)所檢測的血小板功能的方法可以概括為四大類檢測方法：血小板粘附功能檢測方法；血小板聚集功能檢測方法；血小板釋放功能檢測方法以及其它檢測方法（全血電阻抗法、血栓彈力圖法、剪切力法、代謝產(chǎn)物檢測等）四種類型。其中以上世紀 50 年代 Bron 氏發(fā)明的一種以光學比濁法為基本原理檢測血小板聚集功能的方法應用最為普遍。該方法沿用至今一直作為血小板功能檢測的經(jīng)典方法用于相關科研。但是由于該方法操作十分繁瑣、檢測結果穩(wěn)定性差，在臨床實際工作中無法普及開展。除此之外其它的血小板功能檢測的方法如血小板粘附功能檢測；血小板釋放功能檢測等方法也因為檢測操作方便程度、設備成本、檢測結果質(zhì)量等原因也沒有得到普及應用。在 2011 年 7 月在美國亞特蘭大由美國臨床化學協(xié)會 (American Association for Clinical Chemistry ，簡稱 AACC) ， ) 與美國心臟病學學會（ American College of Cardiology ）聯(lián)合舉辦了一場《提高抗血小板治療療效的實驗室檢測技術》 (Laboratory Testing for Efficacy of antiplatelet Therapy) 專題研討會，會議肯定了血小板功能檢測在血栓病治療、預防中有十分重要的價值，但會議對現(xiàn)有的血小板功能檢測方法評價不高，認為現(xiàn)有血小板功能檢測方法不能滿足臨床需要。盡管現(xiàn)有檢測方法還不能令人滿意， 2011 年美國心臟病協(xié)會 AHA （ American Heart Association ）等多個國際組織都推薦將血小板功能檢測列入血栓性疾病抗血栓治療的診療指南。
四、血小板功能檢測方法進展
目前國內(nèi)僅有極少數(shù)的醫(yī)療單位對部分病人進行臨床診斷和治療指導為目的血小板功能檢測，而且檢測結果質(zhì)量不高。絕大多數(shù)患者或高危人群尚無法獲得及時、有效的血小板功能檢測評價。國外情況也基本類似。因此，盡快開發(fā)出方便、準確、適用的血小板功能檢測技術和設備，并推廣普及，就可以有效控制減少臨床上抗血小板藥物無效甚至抵抗的發(fā)生，大大提高人類對血栓病的預防和治療效率，大大減少血栓性疾病對人類的危害。這也是目前國內(nèi)外醫(yī)學界面臨的共同難題。
近年來國內(nèi)外對血小板聚集功能方法研究開發(fā)比較活躍，先后有 verifynow （美國）、 Plateletworks （美國）和 PL-11 血小板儀（中國）等新方法、新產(chǎn)品通過注冊進入臨床。血小板聚集功能是血小板的主要功能之一，也是血小板在血栓形成過程中的主要的功能表現(xiàn)。現(xiàn)有的血小板聚集功能檢測是在體外模擬體內(nèi)狀況，在全血或富含血小板血漿中加入誘聚劑（ ADP 、花生四希酸、膠原等）刺激血小板上相應的受體，誘導血小板聚集，并對其聚集功能水平進行評價的方法。不同個體、不同狀態(tài)（如用抗血小板藥前、后及對藥物的敏感程度不同），血小板反應出不同的聚集功能狀態(tài)。因此該項檢測結果可以反映血小板總體功能狀態(tài)，并可以直接用于評價患者使用抗血小板藥物后藥效情況。以往血小板聚集功能檢測主要采用分離富含血小板血漿聚集前后透光率改變狀況進行檢測（光學法），由于其檢測前需要比較繁瑣的樣本制備：分離制備貧血小板血漿和富血小板血漿，而后才能進行檢測，而且檢測結果重復性較差（ CV ≥ 15% ）。因此，該方法盡管應用歷史最長、應用也最常用，但其臨床實際工作中價值十分有限。近年開發(fā)出一種新型的以全血為樣本連續(xù)檢測血小板數(shù)量在加入誘聚劑前后血小板數(shù)量變化的血小板聚集功能的自動化檢測方法（簡稱：全血連續(xù)計數(shù)檢測法），為克服血小板功能檢測的困難帶來了希望的曙光。該方法克服了光學檢測法的諸多不足，該方法直接采用新鮮收集的全血上機檢測，用血量少（ 0.5 毫升），檢測方便快速、檢測結果重復性好（ CV ＜ 7% ）。該方法無論在操作方便程度、檢測結果質(zhì)量及系統(tǒng)質(zhì)量控制等方面都能夠較好的滿足臨床實際工作需要。其代表性儀器 PL-11 血小板分析儀已獲得 SFDA 產(chǎn)品注冊和歐盟質(zhì)量認證。因此全血連續(xù)血小板計數(shù)檢測法被不少專家認為是血小板功能檢測新的最有希望普及應用的方法。目前 PL-11 血小板儀正得到越來越多的科研及臨床醫(yī)院采用，如北京解放軍總醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院衛(wèi)生部止血與凝血重點實驗室等國內(nèi)外著名醫(yī)療科研機構。 Verifynow 主要還是基于血小板聚集時光信號的改變進行檢測，其檢測結果質(zhì)量理論上應與光學比濁法水平相近，但該方法采用全血檢測，比較方便快速。 Platletworks 也是采用血小板計數(shù)變化為原理進行檢測，但其自動化和標準化方面不及 PL-11 儀。目前 Verifynow 和 Plateletworks 均未完成在中國注冊。
至于其它類型的血小板功能檢測方法近年來暫未見有突出的改進和新的突破，由于其它類型檢測方法在方便程度、設備投資及檢測結果穩(wěn)定性等原因暫無更合適臨床應用的方法和設備。因此，全血連續(xù)血小板計數(shù)法有希望成為目前更適合臨床應用的血小板功能檢測的方法得到普及應用。
五、血小板功能檢測的臨床應用意義及展望
血小板是血栓形成的重要因子，抗血小板藥物是血栓病預防和治療的主要措施，而抗血小板藥物又存在個體差異較大的問題。因此對血小板功能的檢測不僅可以直接應用于對血栓性疾病的預警、對于血栓病懷疑患者進行檢查確診或排除，而且還應作為對于血栓病風險人群（如年齡 45 周歲以上，尤其是有高血壓、糖尿病患者）定期體檢項目，以及臨床抗血小板藥物應用的監(jiān)控檢測措施，準確檢出對抗血小板藥物無效的患者，幫助臨床醫(yī)師采取及時有效的預防、治療措施，大大提高對血栓性疾病的預防和治療效率。除此之外，血小板功能檢測還將在以下方面有益于臨床診斷、治療和提高療效：
1）血栓形成和血栓栓塞是外科手術尤其是血液分流術的常見并發(fā)癥之一，血小板功能檢測可以作為提示和預防手術中或手術后血栓發(fā)生；
2）應用于血小板采集、儲存與輸注的監(jiān)控；
3）應用于出血性疾病診斷及監(jiān)控；
4）應用于手術前及術后凝血功能檢測；
5）隨著對血小板功能研究的深入，發(fā)現(xiàn)血小板在受損組織重建、炎癥、免疫反應、肝損傷后再生、血管修復、腫瘤轉移等方面也參與或相關。因此，血小板功能的檢測及其檢測結果隨著這些研究的深入將展示出更加重要的臨床意義。
總之，血小板功能的檢測是十分有意義的一項診斷項目，而新型 PL-11 血小板儀的推出較好地解決了以往血小板功能檢測難以普及實施的困難，為血栓病的預防、治療和診斷提供了新的有效方法。該儀器的廣泛普及應用將可能迅速有效控制血栓性疾病的泛濫，并大大提高對血栓疾病的預防、治療效率，并可以使血小板功能檢測的臨床意義得到更廣泛和有效的應用。
