學(xué)術(shù)園地
編輯：劉俊
1. 凝血機(jī)制簡介
血液凝固是指血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程，簡稱凝血。經(jīng)過不斷探索，凝血理論由瀑布學(xué)說到內(nèi)外凝血途徑的互相影響，到近年來分子凝血機(jī)制的建立，逐步闡明了凝血的機(jī)制，揭示了凝血因子參與的復(fù)雜凝血過程。國際凝血因子命名委員會用羅馬數(shù)字命名凝血因子I-XIII。因子VI只是V的活化形式，已被廢除；除因子IV為Ca2+外，其余均為蛋白質(zhì)，所以凝血因子又被通稱為凝血蛋白。
凝血過程，是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程，結(jié)果是生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊。該過程一般分為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑（其中包括凝血的共同途徑）。兩條凝血的途徑主要區(qū)別在于啟動方式及參加的凝血因子不同。在凝血過程中，兩條途徑并不是各自完全獨立，而是相互密切聯(lián)系，在機(jī)體的整個凝血過程中發(fā)揮不同的作用。
圖1 血液凝固過程模式圖
注：HK-高分子量激肽原，PK-激肽釋放酶原，K-激肽釋放酶，PL-血小板磷脂
1.1 內(nèi)源凝血途徑
內(nèi)源凝血途徑是指參與凝血的因子全部來自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca2+。本途徑包括因子XII、XI、IX、VIII、Ca2+及PK、HK之間的作用。這一途徑在體內(nèi)已不再是主要的凝血途徑。而FVII-TF 復(fù)合物對因子Ⅸ的活化，以及由FⅦa-TF 最終形成凝血酶后對因子Ⅺ的活化作用更大。因此這里的FⅪa 和FⅨa 只是對體內(nèi)因血管內(nèi)皮損傷引起的凝血病理生理反應(yīng)的一個補(bǔ)充。
1.2 外源凝血途徑
外源凝血途徑是指參與凝血的因子不完全來自正常血液中，部分由組織中進(jìn)入血液。這主要指TF由各種途徑（血管損傷、血液中細(xì)胞的釋放、表達(dá)等）進(jìn)入血液，引起FVII的活化，并與之構(gòu)成復(fù)合物，進(jìn)而激活FX、FⅡ，最終形成纖維蛋白。這是體內(nèi)凝血的主要途徑。
1.3 共同凝血途徑
共同凝血途徑是指從因子X 的激活到纖維蛋白形成的過程，為內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)所共有。包括凝血酶原酶或稱凝血活酶的生成、凝血酶的生成及纖維蛋白的形成三個階段。
2. 凝血系統(tǒng)檢查
2.1 常規(guī)凝血四項檢測
2.1.1 血漿凝血酶原時間測定（PT）
原理：在待檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟�，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。觀察血漿凝固所需時間即凝血酶原時間（PT）。
臨床意義：PT是檢測外源性凝血因子有無缺陷較為敏感的篩檢試驗，也是監(jiān)測口服抗凝劑用量的有效監(jiān)測指標(biāo)之一
（1）PT延長：見于①先天性FII、FV、FVII、FX 減低及纖維蛋白原缺乏或無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥；②獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、阻塞性黃疸和維生素K 缺乏、循環(huán)抗凝物質(zhì)增多等。
（2）PT縮短：見于①先天性FV 增多；②DIC 早期（高凝狀態(tài)）；③口服避孕藥、其他血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。
（3）口服抗凝藥的檢測：臨床上，常將INR為2-4 時作為口服抗凝劑治療時劑量適宜范圍。當(dāng)INR大于4.5 時，如Fg和血小板數(shù)仍正常，則提示抗凝過度，應(yīng)減低或停止用藥。當(dāng)INR低于4.5，而同時伴有Fg和（或）血小板減低時，則可能是DIC或肝病等所致，也應(yīng)減低或停止口服抗凝劑。口服抗凝劑達(dá)有效劑量時的INR值：預(yù)防深靜脈血栓形成1.5-2.5，治療靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟瓣膜病為2.0-3.0，治療動脈血栓栓塞、心臟機(jī)械瓣膜轉(zhuǎn)換、復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性栓塞癥為3.0-4.5。
2.1.2 活化部分凝血酶時間測定（APTT）
原理：37℃條件下，以激活劑激活因子XII 和XI，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時間，即為活化部分凝血活酶時間（APTT）。
臨床意義：APTT 反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子（XII、XI、IX、VIII）、共同途徑中FII、FI、FV 和FX的水平。雖然，APTT測定的臨床意義基本與凝血時間相同，但靈敏度較高，可檢出低于正常水平15%-30%凝血因子的異常。APTT對FVIII和FIX缺乏的靈敏度比對FXI、FXII和共同途徑中凝血因子缺乏的靈敏度高。必須指出，單一因子（如因子FVIII）活性增高就可使APTT 縮短，其結(jié)果則可能掩蓋其他凝血因子的缺乏。
（1）APTT延長：見于①因子VIII、IX、XI和VII血漿水平減低，如血友病A、B及凝血因子XI、VII缺乏癥；因子VIII還見于部分血管性血友�。�vWD）患者；②嚴(yán)重的凝血酶原、因子V、因子X和纖維為蛋白原缺乏，如肝膽疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血病、腸道滅菌綜合癥、口服抗凝劑、應(yīng)用肝素以及纖維蛋白原缺乏癥等；③纖溶活性增強(qiáng)，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)及循環(huán)血液中有纖維蛋白原降解產(chǎn)物；④血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如抗因子VIII或IX抗體，狼瘡抗凝物質(zhì)等。
（2）APTT縮短：見于①高凝狀態(tài)，如彌散性血管內(nèi)凝血的高凝血期、促凝物質(zhì)進(jìn)入血流及凝血因子的活性增強(qiáng)等；②血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征以及嚴(yán)重灼傷等。
（3）檢測肝素治療：對血漿肝素的濃度較敏感，是目前廣泛應(yīng)用的實驗監(jiān)測指標(biāo)。此時，要注意APTT 測定結(jié)果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關(guān)系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT 維持在正常對照的1.5~3.0 倍為宜。
2.1.3 血漿纖維蛋白原含量測定（FIB）
原理：Clauss法（凝血酶法）受檢血漿中加入凝血酶，使血漿凝固，其時間長短與FIB含量成負(fù)相關(guān)。受檢血漿的FIB 含量可從國際標(biāo)準(zhǔn)品FIB 參與血漿測定的標(biāo)準(zhǔn)曲線中獲得。
臨床意義：主要用于出血性疾病（包括肝�。┗蜓ㄐ纬傻脑\斷以及溶栓治療的監(jiān)測。
（1）FIB增高：見于組織壞死和炎癥、妊娠和使用雌激素、糖尿病、惡性腫瘤等。FIB 水平超過參考值上限是冠狀動脈粥樣硬化心臟病和腦血管病發(fā)病獨立的危險因素之一。
（2）FIB減低：見于肝臟功能受損的疾病如肝病硬化、DIC；藥物如雄激素、魚油、同化類固醇、高濃度肝素、纖維蛋白聚合抑制劑；遺傳性異常FIB血癥或無癥（極少見）。
（3）溶栓治療檢測：可用于溶栓治療（如用UK、t-PA）、蛇毒治療（如用抗栓酶、去纖酶）的監(jiān)測。
2.1.4 血漿凝血酶時間測定（TT）
原理：在血漿中加入適量的凝血酶溶液后，在凝血酶作用下，待檢血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，血漿凝固所需時間為凝血酶時間（TT）。
臨床意義：主要用于檢測血液循環(huán)中是否存在過量抗凝血物質(zhì)。
TT延長：見于肝素增多或肝素抗凝物質(zhì)存在，如肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白原癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多，DIC和原發(fā)性纖溶等。
2.2 凝血因子檢測
2.2.1 血漿因子VIII、IX、XI 和XII 促凝活性測定
原理：一期法：受檢血漿中分別加入乏FVIII、FIX、FXI 和FXII 的基質(zhì)血漿、白陶土腦磷脂懸液和鈣溶液，分別記錄開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間。從各自的標(biāo)準(zhǔn)曲線中，分別計算出受檢血漿中FVII:C、FXI:C 和FXII:C 相當(dāng)于正常人的百分率（%）。
臨床意義：用于檢驗相應(yīng)凝血因子的促凝活性，也是血友病評價和分型的重要指標(biāo)之一。
(1) 增高：主要見于主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如靜脈血栓形成、肺栓塞、妊娠高血壓綜合征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性腫瘤等。
(2) 減低：見于見于血友�。ㄆ渲兄匦�≤1%；中型2%-5%；輕型6%-25%；亞臨床型26%-45%），血管性血友�。ㄓ绕涫�I 型和III 型），血中存在因子VIII 抗體、DIC；肝疾病、維生素K 缺乏癥、口服抗凝藥物等。
2.2.2 血漿因子II、V、VII 和X 促凝活性測定
原理：受檢血漿分別與乏因子II、V、VII、X 基質(zhì)血漿混合，再加兔腦粉浸出液和鈣溶液，分別作血漿凝血酶原時間測定。將受檢者血漿測定結(jié)果與正常人新鮮混合血漿比較，分別計算出各自的因子II:C、V:C、VII:C 和X:C促凝活性。
臨床意義：本試驗是繼外源凝血系統(tǒng)篩選試驗異常，進(jìn)而直接檢測諸因子促凝活性更敏感、更可靠指標(biāo)，也是診斷這些因子缺陷的主要依據(jù)。
(1) 增高：見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。
(2) 減低：見于肝病變、維生素K 缺乏（因子V:C 除外），DIC 和口服抗凝劑，血循環(huán)中存在上述因子的抑制物等；先天性上述因子缺乏較罕見。
(3) 目前因子II:C、V:C、VII:C、X:C 的測定主要用于肝臟受損的檢查，因子VII:C 下降在肝病的早期即可發(fā)生；因子V:C 的測定在肝損傷和肝移植中應(yīng)用較多。
2.2.3 凝血因子XIII 定性試驗和亞基抗原檢測
（1）凝血因子XIII 定性試驗
原理：受檢血漿加入鈣離子后，使Fg 轉(zhuǎn)變成Fb 凝塊，將此凝塊置入5mol/L尿素溶液中，如果受檢血漿不缺乏因子XIII，則形成的纖維白蛋凝塊不溶于尿素溶液；反之，則易溶于尿素溶液。
臨床意義：若纖維蛋白凝塊在24 小時內(nèi)，尤其2 小時內(nèi)完全溶解，表示因子XIII 缺乏，見于先天性因子XIII 缺乏癥和獲得性因子XIII 明顯缺乏，后者見于肝病、SLE、DIC、原發(fā)性纖溶癥、轉(zhuǎn)移性肝癌、惡性淋巴瘤等。
（2）凝血因子XIII 亞基抗原檢測
原理：免疫火箭電泳法 在含FIIIα亞基和FIIIβ亞基抗血清的瓊脂凝膠板中，加入受檢血漿（抗原），在電場作用下，出現(xiàn)抗原-抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀峰，此峰的高度與受檢血漿中FIII 亞基的濃度成正比。根據(jù)沉淀峰的高度，從標(biāo)準(zhǔn)曲線中計算出FIIIα:Ag 和FXIIIβ:Ag 相當(dāng)于正常人的百分率。
臨床意義：凝血因子XIII 四聚體的缺陷性疾病診斷和分類具有十分重要價值。
減低：①先天性因子XIII缺乏癥；②獲得性因子XIII缺乏癥，見于見于肝疾病、DIC、原發(fā)性纖溶癥、急性心肌梗死、急性白血病、惡性淋巴瘤、免疫性血小板減少紫癜、SLE 等。
綜上所述，凝血測定是判斷機(jī)體止血與凝血系統(tǒng)病理變化的重要指標(biāo)，是臨床上常見的凝血系統(tǒng)的篩查試驗，也是臨床溶栓、抗凝治療及手術(shù)前的必要檢查項目，其測定結(jié)果分別反映體內(nèi)外源性凝血途徑、內(nèi)源性凝血途徑和凝血共同途徑的狀況。無論是術(shù)前常規(guī)檢查還是凝血功能的監(jiān)測對于臨床患者都有著至關(guān)重要的作用。
江蘇英諾華生產(chǎn)的凝血檢測系統(tǒng)，包括了CL系列血凝分析儀及配套的四項血凝試劑。產(chǎn)品操作簡便、工藝成熟、結(jié)果可靠，性能穩(wěn)定。
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