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目前有關(guān)ACS與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的時(shí)程一直存在爭(zhēng)議，相關(guān)研究結(jié)果并不一致，相關(guān)指南推薦也存在一定差異。在此背景下，臨床實(shí)踐中醫(yī)生應(yīng)如何對(duì)ACS及PCI術(shù)后患者進(jìn)行DAPT？在第二十六屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院的楊新春教授概述了目前DAPT的研究現(xiàn)狀與結(jié)果，并就臨床實(shí)踐中如何選擇適宜的DAPT治療時(shí)程給出了專業(yè)建議。
1 DAPT的重要性和爭(zhēng)議
支架內(nèi)血栓是ACS患者PCI治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，死亡率極高。臨床實(shí)踐中，支架內(nèi)血栓的發(fā)生在很大程度上與過(guò)早停用DAPT有關(guān)；DAPT對(duì)預(yù)防支架內(nèi)血栓的發(fā)生至關(guān)重要。ACS患者PCI治療后到底應(yīng)堅(jiān)持多長(zhǎng)時(shí)間的DAPT治療？目前相關(guān)研究結(jié)果并不一致。PCI-CURE研究、TRITON-TIMI38試驗(yàn)、CHARISMA研究結(jié)果均顯示，延長(zhǎng)DAPT具有顯著獲益。因此，2007年版的歐美指南均推薦支架置入尤其是置入藥物洗脫支架（DES）后應(yīng)至少進(jìn)行為期12個(gè)月的DAPT。但是，隨后開(kāi)展的TEAL/ZEST-LATE試驗(yàn)、PRODIGY研究、EXCELLENT研究、RESET研究、SECURITY研究及OPTIMIZE研究等多項(xiàng)研究結(jié)果提示，對(duì)接受DES治療的患者而言，短期DAPT的療效并不劣于長(zhǎng)期DAPT。因此，歐洲指南對(duì)DAPT的時(shí)程作了相對(duì)更保守的推薦。
2 DAPT現(xiàn)實(shí)應(yīng)用建議
近期有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)有心肌梗死病史的、出血低危、血栓事件高危穩(wěn)定患者而言，延長(zhǎng)DAPT>1年可降低主要不良心臟事件、心肌梗死、卒中及心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雖增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)，但并不增加致死性出血及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中面對(duì)ACS患者，醫(yī)生應(yīng)對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估血栓事件及出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)血栓事件高危而出血風(fēng)險(xiǎn)低危的患者應(yīng)盡量延長(zhǎng)DAPT時(shí)間，最長(zhǎng)可延至30個(gè)月；對(duì)血栓事件低危而出血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，則可縮短DAPT時(shí)間至3~6個(gè)月，尤其是在應(yīng)用新一代藥物洗脫支架時(shí)；對(duì)血栓事件及出血風(fēng)險(xiǎn)均高危者，則應(yīng)慎重選擇治療策略，盡量采取非介入干預(yù)策略或至少不采用復(fù)雜、高危術(shù)式，以減少對(duì)抗血小板藥物用量及時(shí)程的依賴從而盡量減少出血并發(fā)癥。
