學(xué)術(shù)園地
劉惠亮：北京武警總醫(yī)院
（作者簡(jiǎn)介：武警總醫(yī)院副院長，武警部隊(duì)心臟病研究所常務(wù)副所長，兼心血管內(nèi)科主任，心臟介入中心主任，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士、解放軍總醫(yī)院博士生導(dǎo)師。）
靜脈血栓栓塞（VTE）是深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）的合稱。臨床資料已經(jīng)證實(shí)VTE是住院患者的常見病。VTE一經(jīng)明確診斷，往往可以得到充分重視和及時(shí)治療。在預(yù)防住院患者發(fā)生VTE方面，外科系統(tǒng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在了內(nèi)科系統(tǒng)前面，尤以骨科和腫瘤圍術(shù)期的VTE預(yù)防開展得最為普遍，相關(guān)臨床研究也最深入，國內(nèi)外已達(dá)成廣泛共識(shí)。然而，在內(nèi)科住院患者中，VTE的預(yù)防還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有得到足夠重視，原因可能是內(nèi)科住院患者病情較外科患者復(fù)雜，難以及時(shí)識(shí)別高危VTE患者；此外，成功預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的循證醫(yī)學(xué)資料與外科相比相對(duì)較少，還沒有被內(nèi)科醫(yī)生們普遍接受。
事實(shí)上，內(nèi)科住院患者，尤其是內(nèi)科急性疾�。ǔ溲孕牧λソ摺�(yán)重呼吸疾病、急性感染、風(fēng)濕免疫病等）和重癥患者（入住任何一種重癥監(jiān)護(hù)病房多于3天），VTE的危險(xiǎn)度和發(fā)生率并不亞于外傷和手術(shù)患者。內(nèi)科住院患者VTE危險(xiǎn)度比非住院患者增高8倍左右。與外科患者相比，大多內(nèi)科患者的VTE危險(xiǎn)因素異質(zhì)性較高，主要表現(xiàn)為常常同時(shí)兼具多種危險(xiǎn)因素，其中有自身因素，如高齡、既往VTE史、已知易栓癥、肥胖、各種合并癥等；也有外界因素，包括制動(dòng)超過3天、激素（主要指雌激素類）替代治療、接受化療、留置靜脈插管等。每例患者的上述危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目不一，每種危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)度也不盡相同，這為判斷VTE的危險(xiǎn)度和血栓預(yù)防的必要性帶來一定困難。另外，即使考慮給予患者預(yù)防性治療，方法也往往難以統(tǒng)一。隨著美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）最新指南的公布以及一些前瞻性研究結(jié)果的相繼發(fā)表，我們對(duì)內(nèi)科住院患者VTE有了新認(rèn)識(shí)。
內(nèi)科住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
最新ACCP指南根據(jù)10余年來的多項(xiàng)臨床研究結(jié)果，主要借鑒Barbar等2010年的預(yù)測(cè)評(píng)分，提出了內(nèi)科住院患者的VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)：進(jìn)展期腫瘤、有VTE既往史、活動(dòng)量減少、存在已知易栓因素的分值均計(jì)3分，近1個(gè)月內(nèi)有過外傷和（或）接受過手術(shù)者計(jì)2分，年齡≥70歲、心功能和（或）肺功能衰竭、急性心肌梗死或缺血性卒中、肥胖（體重指數(shù)≥30 kg/m2）、正在接受激素治療者各計(jì)1分。累計(jì)積分≥4分為高危，VTE發(fā)生率約11.0%；累計(jì)積分<4分為低危，VTE發(fā)生率僅為0.3%。所有VTE高�；颊呷绻痪哂谐鲅唢L(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)接受預(yù)防性抗血栓治療。采用此評(píng)分系統(tǒng)固然可降低治療決策中的醫(yī)生人為因素，但不難看出，所推薦的評(píng)分項(xiàng)目并未囊括所有常見易栓因素。即使如此，由于對(duì)活動(dòng)量減少和已知易栓因素等缺乏嚴(yán)格界定，若國內(nèi)三級(jí)以上醫(yī)院的內(nèi)科住院患者采用此評(píng)分系統(tǒng)，符合VTE高危標(biāo)準(zhǔn)的患者比例將會(huì)很高。當(dāng)然，具有VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者在接受預(yù)防性抗血栓治療之前，還需權(quán)衡接受治療可能帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，這在臨床工作中也不容忽視。
內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防治療方法
具有VTE高危因素的內(nèi)科住院患者接受預(yù)防性抗凝治療可以明顯減少VTE發(fā)生已是不爭(zhēng)的事實(shí)。最新ACCP指南推薦具有血栓高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科急性疾病患者采用低分子肝素（LMWH）、低劑量普通肝素（LDUH）或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療（Ⅰ，B）。血栓低風(fēng)險(xiǎn)患者不推薦任何抗血栓預(yù)防治療（Ⅰ，B），已有出血或具有出血高風(fēng)險(xiǎn)者也不推薦藥物性血栓預(yù)防（Ⅰ，B）。血栓高風(fēng)險(xiǎn)者若已有出血或具有大出血高風(fēng)險(xiǎn)，推薦采用穿彈力襪或下肢間歇?dú)鈮罕玫葯C(jī)械性血栓預(yù)防措施（Ⅱ，C），待出血風(fēng)險(xiǎn)降低，若VTE風(fēng)險(xiǎn)仍存在，則改為藥物性血栓預(yù)防（Ⅱ，B）。
入住各種監(jiān)護(hù)病房（ICU和CCU等）的所有內(nèi)科重癥患者，采用LMWH、LDUH優(yōu)于不預(yù)防。此觀點(diǎn)在西方國家早已廣為采納。重癥患者往往并存VTE與出血風(fēng)險(xiǎn)，出血高風(fēng)險(xiǎn)比例遠(yuǎn)高于普通病房的內(nèi)科患者，后者可能是VTE預(yù)防性抗凝的主要障礙。最新ACCP指南建議，有出血或具有大出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者即使不能給予抗血栓藥物，也應(yīng)采用機(jī)械性血栓預(yù)防措施（Ⅱ，C）。待出血風(fēng)險(xiǎn)降低而VTE風(fēng)險(xiǎn)仍存在，及時(shí)更換為藥物性血栓預(yù)防（Ⅱ，B）。
藥物性預(yù)防抗凝治療采用LDUH還是LMWH，一直存有不同意見。事實(shí)上，對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，兩者在血栓事件和出血并發(fā)癥方面并無明顯差異，肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）發(fā)生率也無差異。但LMWH預(yù)防治療一般每日僅需皮下注射給藥1次，而由于半衰期較短，LDUH往往需要每日2~3次皮下注射給藥。對(duì)16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析的結(jié)果提示，LDUH每日3次給藥與每日2次給藥的VTE發(fā)生率和出血發(fā)生率均無明顯差異。因此，基于上述分析，若從價(jià)格優(yōu)勢(shì)考慮，LDUH每日2次皮下注射仍不失為一種有效的治療選擇。
隨著對(duì)靜脈血栓發(fā)生機(jī)制研究的不斷深入，我們對(duì)血小板在靜脈血栓發(fā)病機(jī)制中所起作用的認(rèn)識(shí)加深，扭轉(zhuǎn)了長期以來忽視抗血小板藥物在VTE防治中具有一定地位的現(xiàn)狀。53項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)薈萃分析表明，與安慰劑比較，阿司匹林確可降低DVT和PTE風(fēng)險(xiǎn)。這53項(xiàng)研究雖納入的患者人數(shù)高達(dá)26 890例，但主要為外科圍術(shù)期患者，在內(nèi)科住院患者中進(jìn)行的僅9項(xiàng)，合計(jì)例數(shù)僅555例，故目前還不足以推薦用于內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防。
總結(jié)
內(nèi)科住院患者的VTE危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防治療雖然勢(shì)在必行，但在評(píng)估手段、治療方法和療程制訂方面，仍存在一些尚未解決的問題。目前在國內(nèi)，亟需普及和推廣內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防理念，但普遍接受該理念并付諸實(shí)施仍需時(shí)日。
